病因病机
慢性乙型肝炎的发病,源于正气不足,湿热疫毒乘虚而入,或是饮食不洁,又或是先天胎毒所致。这其中的病机特点表现为湿热长期滞留体内,肝胆疏泄功能受阻,脾胃运化能力受损。随着病情的进展,久病则瘀血阻络,脉络不通,加重病情。乙型肝炎的发病,其内因在于正气不足,不能抵御外邪,而外因则在于湿邪疫毒的侵袭。体内正气与邪气并存,虚实交织,两者相互影响,共同决定了疾病的发展、变化与转归。慢性乙型肝炎的病程大致可分为三个阶段。在初期,大多数乙型肝炎患者因湿热疫毒未清、迁延不愈,导致湿热毒邪困遏脾胃,损伤肝体,使得脾脏失去健运之职,肝脏失去疏泄之能,形成湿热气滞的病理状态。进入中期,湿热邪气留恋中焦,损伤脾胃气血生化之源,导致肝脏失去滋养,形成肝郁脾虚的证候。到了后期,则因脾土衰败,久病入络,瘀血内着,形成积聚,病情进一步加重。因此,治疗慢性乙型肝炎需结合各期不同的病因病机特点,进行辨证施治。在初期,应以清热解毒、利湿退黄为主,中期则需健脾疏肝、养血柔肝,而到了后期,则需活血化瘀、软坚散结,以缓解病情,恢复脏腑功能。分期论治
在慢性乙型肝炎的初期阶段,清热利湿与疏肝理气成为主导治法,这主要针对的是轻度慢性活动型和慢性迁延型肝炎的患者。在这个阶段,湿热毒邪尚未彻底清除,而患者的正气尚足,正邪交争,临床上表现为湿热蕴结、肝气郁滞的病理状态。常见的症状有纳差、乏力、身黄、目黄、小便黄等,舌象上呈现舌红苔黄腻,脉象则弦滑数。因此,抓住患者身目黄染及湿热的体征,是辨证的关键所在。治疗时,应以清热利湿、疏肝理气为法则。常采用茵陈蒿汤合四逆散加减进行治疗。具体药物组成为:绵茵陈、栀子、大黄、柴胡、枳实、赤芍、炙甘草。若湿热症状明显,可酌情增加白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、鸡骨草、田基黄等清热利湿解毒的药物。张仲景在制定茵陈蒿汤时,明确指出其病机为“瘀热在里”。历代医家在治疗湿热黄疸时,都以本方为基础进行加减化裁。茵陈作为清热利湿退黄的要药,配合栀子引湿热从小便而出,大黄导湿热、瘀热由大便而下,三者合用,给邪以出路。现代药理研究也显示,茵陈蒿汤具有促进胆红素代谢、抗肝损伤、抑制肝细胞凋亡、抑制肝脏星状细胞活化和胶原合成等作用。这充分体现了经方配伍的严谨性,以及经方作用的多环节、多途径等优势。慢性乙型肝炎患者的性情多急躁,肝气疏泄太过,容易横逆犯脾,导致通过三焦达于四肢末梢的元气减少,从而出现“四逆”的症状。张锡纯在其理论中提到:“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝。”这意味着人身之元气虽然发源在肾,但萌芽在肝,其升腾布达全身需要依赖肝气的升发疏泄。因此,在治疗时,不可一味讨伐肝气疏泄太过的状况,而应顺应其疏泄之性情,设法分散横逆之肝气。四逆散正是具有这样的功效,它包含小柴胡汤及枳实芍药散之方义,彰显了治疗肝病应取“辛、苦、酸、甘”之药味的鲜明特色。柴胡辛散升提,枳实苦降,芍药酸敛,炙甘草甘缓,四药合用共奏疏肝理气之功。在治疗慢性乙型肝炎初期时,结合患者正气充足、抵抗力尚可的情况,提出在清热利湿的基础上应疏肝理气。疏肝的目的在于疏散肝气的过亢、过盛状态,应做到疏肝而不伐肝。这样的治疗策略既体现了中医对疾病的认识和治疗原则,也展示了中医临床用药的智慧和技巧。在慢性乙型肝炎的发展过程中,中期阶段的患者常常表现出疏肝理气、健脾运化的需求。这一时期,病毒之邪已经深入脾胃中焦,正气逐渐耗损,导致脾脏功能减退,肝脏疏泄失常。临床中,这样的患者常常出现纳呆食少、口苦口淡、困倦乏力等症状,腹胀午后尤为明显,同时伴随着健忘失眠、两胁胀闷不适等肝郁脾虚、肝脾失和的表现。大便往往溏烂,舌淡胖有齿印,苔薄白稍腻,脉弦细。对于这一阶段的辨证施治,我们应密切