中国医药学报年第1卷第3期第38-41页
慢性肝炎证治刍议
朱良春
（医院）
慢性肝炎多由于湿热之邪留恋，肝脾久病，而致气虚血亏，或气滞血淤，迁延不愈，演变而来。因为病程较长，肝功能长期损害，正虚邪恋，往往不易骤效，其病理变化，因禀赋有强弱，感邪有轻重，而各有不同。约言之，有伤阴、伤阳之异，在气、在血之分。必须把握病机，知常达变，方能提高疗效，缩短疗程。兹就其证治略陈管见于次：
疏肝与养肝
肝病之证治，头绪纷繁。清代治肝大家王旭高就总结出治肝三十法。笔者认为疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。这是以肝脏的生理功能为理论基础的。
肝为藏血之脏，其体柔，主疏泄，性喜条达，对人体气机的运行有着重要的调节作用。但其为病则显露出刚强之性，故古人曰“木曰曲直”。肝属厥阴，但中寄相火，易于化火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的，肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变。“肝体愈虚，肝用愈强”，前人的这一论点是精确的。
疏肝法是理肝“用”的一种方法；凡肝脏“曲”而不“直”者宜之。养肝法是濡养肝“体”的一种方法，凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现。
历代典籍的治肝方剂，纯用疏肝药或养肝药是少见的，疏养结合则是普通规律。如四逆散，在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方，于柔养中不忘疏泄。颇堪注意的是，柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降；一般肝气郁结，阴伤未著者，取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，取川楝。取其清肝止痛，用量需稍重，一般用20克为佳。当然，肝阴已伤，肝郁较甚者，柴胡不是绝对不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡与生地并用的方法。
慢性肝炎症见情怀悒郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食欲不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦或濡滑，为肝失疏泄，影响脾胃运化功能，湿浊内阻，气机不畅。其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品，可选柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蚕沙以泄浊；薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色*者，去川芎、加栀子、蒲公英清泄之。若久病伤阴，症见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，大便干结，舌红，苔少而干，脉弦略数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类症候之特点是伴见肾阴亏虚，笔者认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰舒肝益肾汤化裁。此方是六味地*汤加柴胡、白芍而成，既可养肝益肾，又能达肝郁，泄湿热；惟方中萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之品，若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝，生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸移治肝肾两亏之慢肝而肝功能异常者，可降低转氨酶及麝浊，升高白蛋白。
扶正与驱邪
慢性肝炎多由急性肝炎演变而来，而湿热、疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但不可把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功指标，则是片面的。按照中医学的观点，“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所”，可见慢肝的病理变化，离不开邪正之纷争。治疗也必须正确地运用扶正驱邪，或在驱邪中不忘扶正的指导思想。慢肝多属虚实挟杂，正虚多由实邪留连日久而来，只有肝气得舒，脾胃才能健运，淤血得去，新血才能化生，故应攻补兼施，权衡适度，始收佳效。
慢性肝炎用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑为阳虚，方能对症下药。凡阴虚者，宜补而兼清；阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。
凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲*，烘热肢软，纳谷不馨，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红苔少，脉细略数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之品。此症不宜用参、芪温补，用之反觉胀闷不舒。可取大剂*精为主（一般用30克），配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生麦芽等为基本方，随症化裁。气阴两伤，可重加太子参。方中*精滋养生津，平补肝脾肾，木瓜酸能生津，又可利肝，且能入脾消胀，为阴伤而木横之良药，均值得选用。
慢肝伤阴最多，但亦有伤及肝阳者，阳虚气弱，则肝用不及。其主要临床表现为疏泄无力，症见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便干溏不一，小溲时*，脉弦细，舌质淡，苔白。阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。对肝气虚的治疗，近贤张锡纯提出*芪是补肝气的良药。笔者治肝气虚者，亦喜重用*芪（30-60克），配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大枣为基本方（当归补血汤合桂枝汤加味）。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述见症外，伴见口苦，溲赤。此时，不妨温阳与解毒并进，可在上方基础上，加用板兰根、*柏、丹皮、白花蛇舌草等。
慢肝进一步发展，还会出现肝肾精血亏损，症块癖积的见证。患者面色晦暗，肌肤甲错，胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛痣，舌见紫色或淤斑，脉细弦。妇女则月经量少或闭经。检查肝功能可见白蛋白、球蛋白倒置，TTT、TFT、ZnTT阳性，免疫功能低下。此时，单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。多年来，笔者使用自拟之“复肝丸”，尚称应手。年，此丸之临床应用在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢肝之症块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。处方：红参须、参三七各40克，地鳖虫、紫河车、穿山甲、姜*、郁金、鸡内金各克，研极细末，另用虎杖、石见穿、糯稻根各克，煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大，每服3克，一日二次，食前服。一个月为一疗程，一般服2-3疗程，可获治愈。本方补不壅中，攻不伤正，小量常服，确有使症积潜移默消，肝实质改善与恢复之功。但是，对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必待湿去热清，方可斟酌用之。
在气与在血
对慢肝之各种证候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。
在气，指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化，如肝气郁滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。前者，可选小柴胡汤加枳壳、瓜蒌皮、郁金（宜大量，一般用30克，可使转氨酶迅速下降，并有利于肝脏之回缩），宣通气机，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者，当取补中益气汤为主方。方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升阳外，称有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢肝以脾虚为主要见证者，选此汤为优。
所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血淤，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。
慢肝以肝脾虚损为本，血淤为标。其血淤之表现，主要有气虚血淤和阴虚血淤之不同。笔者对气虚血淤，喜用*芪配莪术，山药配鸡内金两个对药。其中*芪、山药均需重用至30-60克。随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血淤，当养阴化淤，软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵闾子等。热毒入血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗；或大便干结难解，舌质红，苔薄*，脉弦带数。亟当清营解毒，可取犀角地*汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30-60克，其效始显。随证加用大小蓟、贯仲、白薇、枸杞子、女贞、旱莲、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大*泄热通腑。
久病入络。其特点，肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。可用《金匮》旋复花汤为主方，取茜草代新绛。药选旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效，需参用虫类药。笔者选用九香虫、全蝎、参三七各等分，研细末，胶囊装盛，每服五粒，一日三次，收效甚佳。虫类药对慢肝之治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。
讨论
一、慢性肝炎多象湿热深伏，或湿热残留不尽，而正气偏虚者。所以在治疗上，既要清除湿热，又要针对阴阳、气血、脏腑之寒热、虚实，灵活机变，邪去则正安，正胜则邪却。
二、慢肝之饮食问题：慢肝之成因都与过食膏梁肥甘有一定关系。多数患者因长期大量吃糖、鸡蛋、牛奶等，虽体重增加，但SGPT多有反复，部分患者β脂蛋白和甘油三酯均高于正常。因此，慢肝饮食也当辨证分析，区别对待。若属正虚邪实而邪实为主时（如慢活肝），高蛋白饮食当不用或少用。若虚实并重，可酌加蛋白饮食，但不可过量。若以脾气虚为主，蛋白饮食当从小量开始，逐渐增加，若急于滋补，易导致“食复”。
三、慢肝的休息问题：“肝为罢极之本”。慢肝必须注意休息，因肝藏血，劳累过度，易耗伤肝血，不利于疾病之恢复。同时注意调摄情感和调理饮食。适量锻炼，如气功、太极拳，亦有助益。
四、慢肝与眼之关系：“肝开窍于目”，“目受血而能视”。肝病既久，阴血耗伤，往往出现视力疲劳、模糊、下降及复视，同时眼血管有显著变化，凡肝经疫毒炽盛，病势活动进展者，眼血管扩张、弯曲、鲜红；病情稳定则眼血管变细伸直，颜色转为淡红，趋向正常，于诊断有参考价值。
五、关于HsBAg转阴的问题：肝炎的病理变化，与湿热、疫毒、肝郁、脾虚、血淤均有密切关系，除应坚守“辨证审因”，“因病论治”之原则外，下方可供参用:
生*芪20克，鸡骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹参各30克，夏枯草、贯众、甘草各10克，每日一剂，水煎服，多数可以阴转。
六、关于降低转氨酶的问题：除应坚守辨证论治原则外，单味药和经验方亦可参考:1、用五味子粉或五味子制剂，颇有佳效，但常有三分之一的患者出现反跳现象，若继续使用，仍然有效。笔者认为，凡苔腻、脘胀、纳呆者，暂不宜使用，或先服健脾渗湿之品，待脾健湿化后，再服为宜。2、夏枯草、虎杖、垂盆草、龙胆草等用于湿热偏盛者为宜。或于辨治方中加入生白芍、生山楂，对转氨酶持续不降者也有佳效。
七、关于长期*疸不退问题：对慢肝*疸长期不退者（胆汁郁积型），笔者常用大*、丹参、稀莶草（需用30-45克）为主，随症加味，奏效较佳。
（收稿日期年2月21日）
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