心之精微，发而为文
中医基础●五脏篇进阶第三
肝胆因缘
本篇具体讲肝胆生理病理，乃是于生理病理的前提上，窥肝胆发病之因果关系。
肝的力量特征
力长而柔和，靠胆启动，敷布调达，由里及外
胆的力量特征
力短而刚劲，汲取肾水，发生启陈，由静到有动
因果关系
肾为肝胆之根，蕴养木气
胆之发生是为肝之敷布的基础
◆什么是长？什么是短？什么是柔和？什么是刚劲？什么是根？什么是基础？
肝胆之根在于肾，不同于肾能养五脏生机。这是因为五脏各自代表生长化收藏，其中木所代表的生和水所代表的藏，二者是各为极端，生是阳藏是阴，一个代表活力，一个代表静寂，而肝胆生机藏在肾中，靠肾的蕴养。由静到动、由阴到阳的运动过程，是二者之间的直接联系，是最能体现肝胆根于肾的独特之处。
我们从肝胆生理病理来看肝胆力量特征
胆气的作用：
①打破肾气封藏的局面，使诸脏功能觉醒，是即胆气激发肾气，又所谓肾阳温动五脏也
②主精神，胆气激发，肾水循脊柱上注于脑，这是对脑的激发以及滋养
③胆之启陈之后是肝的敷布
④胆气激发肾气，从而最终合为卫气，这是卫气固摄作用的形成
胆气虚寒病症
a.胆气带动肾水上养脑髓，振奋精神
精神不足，脑痛不安，眩晕，僵仆，虚劳烦闷不得眠，头昏如未醒状
（仆是向前倒，僵是向后倒）
b.胆气升发无力，使得肝亦条达无力
膝痛，口苦，尚畏如见*，多惊少力，以及后文所述肝向上向外不足诸症
（胆气郁，或肝气郁不伸展，都可以导致口苦，辨别虚实在于有没有“善畏”、“胆小易惊”、“精神不足”、“头昏不清”等。而a条中，却不会因为肝郁而出现精神不足，这是因为胆气力的范围，上达于脑，上达于胃，而上达于胃之后承接的是肝的敷和。然而心输气血，气血是神之物质基础，所以心的功能异常也会影响精神，同理还有很大影响精神的因素。可见临床复杂需要靠四诊资料合参才能抓住病机）
c.卫气生成不足
虚而易伤于寒邪，恐惧不能独卧，头眩
胆气实热病症
a.胆热发动肾气太过，神不能安（肾不能藏）
精神不守，卧起不安，焦虑烦躁，易醒早醒，阳强易举
b.胆热郁在内，胃气上逆
腹中气满，饮时不下，胁痛，口苦，吐酸
c.肝气秉太过之胆气，直上不能外
头痛，咽干，口苦，洒洒恶寒，以及后文所述肝上太过，向外不及诸症
肝虚寒病症
a.向上向外敷布、荣养不及
舌本燥，嗌干，两臂不举，少气不能言一一一一荣养不及
善太息，胸中痛，胁痛，胸中窒，鼻窒，腹满不欲食，胁肋少腹胀满而痛，食已吐其汁，咳，时盗汗，洒洒恶寒一一一一向外不足，导致郁气在内，故满痛，心肺宣发布散受抑，作咳而宣之，故时咳而时盗汗出，时洒洒恶寒而时微热汗出
腹背大筋拘急/无力，以致难以转侧，筋急（小腿、膝盖、手指先发病），膝痛/膝热，四肢厥冷，毛悴色夭，目不明了，二便不利，惊恐不安，四肢无力一一一一对筋、目窍的荣养不够，膝为筋之府，手指及小腿对血气需求甚大且为四末血气虚少之处，故此二处最易发病。
妇人腰腹痛，月经不利一一一一月经之潮，乃是肝对血气的调动，血气内郁故腰腹疼痛而月经不调
肝实热病症
肝向上太过，秉胆之实热故，或外受寒邪故
怒，头目痛，颊肿，耳聋，喘闷烦热，呕吐，咽干咽痛，口苦，心悸，二便不利一一一一心肝肺热气并在上，故有头面诸窍热症，有胸闷气喘烦躁心悸诸症
狂，好生悲怒，自惊恐
以上，长在于肝之力所及范围广，及于自身经络、又上至头面诸窍（咽，目，耳等等）、外达四肢皮毛，短则是指胆之力，仅在于督脉至脑髓、自身经络所过、胃。
柔和乃是肝之条达柔和而力量较轻，持久而不亢热，方向多方位。刚劲乃是胆之发生勇猛，短暂而有力，打破阴阳隔膜，使从阴到阳，从静到动，而方向单一。
前文为求叙述简单易懂，把肝的方向定位向上向外，把胆的方向定位向上。实际上，准确的说，没有具体方向，胆在于破，在于萌发，而肝在于舒展。比如骨头的生长，肌肉的生长，细胞的分裂，他就是胆的力量使然，又比如卵子的排出，也是胆的力量，这就没有所谓方向，读者谨记。
延伸：肝司二便与肾司二便
对大便的调控主要有五方面：
一是大肠本能：主津，主传导
二是肝气调动：肝对肌肉的调节作用
三是肾主封藏：肾所主卫气对水液的固摄作用（因为是卫气作用，故而与脾胃关系也密切，肾的封藏职能，通过卫气以及对肝胆、心神的调节来实现）
四是肺与大肠之间的协调作用，关于这点以后讲
五是脾胃之运化
《灵枢-经脉》：“肝足厥阴之脉，……过阴器，抵小腹……飧泄狐疝，遗尿闭癃”
此中，胆之力短，不及胸中、口咽、头面诸窍，乃是肝气向上太过方致胸中口咽头面诸窍病症。
《千金方》：“小便失禁，灸大敦七壮，又行间七壮，大敦、期门、委中、委阳主阴跳小便难，大敦、气门，主五淋不得小便。”
《吴鞠通医案胁痛》：“肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职故不大便小溲仅通而短赤特甚。”
这些是前人对临床事实的总结，肝对二便的调节就是依赖它对血气的调节对筋的荣养调节达到的。比如大肠本能之主津与传导，使得大肠运动方式唯一，使得大肠主要调节大便的干湿。而肝则是对其传导功能起到一个维持、调节、加强或者减弱的作用。
而肾对水液的固摄作用，不是说让水液停留在在那里不流失，而是对水液的吸收与流行，即加强水液在身体的流动而非外泄，这通过卫气与肝胆、心神来实现，卫气流行，固腠理、孔窍，心神宁静则阳藏不泄，则阴分不外泄，肝胆调和则气机流畅无淤滞，则血水不停不外渗。
诸如肠梗阻之水液渗出，精神紧张之四肢厥冷腹痛腹泻，肾阳虚衰之大便稀泄。
病案解读助理解应用
提醒：建议读者当充分消化相应理论后（入门第四、进阶第一、进阶第二，以及上文）再读下文医案
林XX，女，.11.26
月经推迟4天未至，晨起饭后反酸水，大便干结，2-3日1次，运动时漏尿，久行稍久时下腹坠胀感
舌瘦薄，边翘色鲜红，苔薄白
纹*30鸡内金30当归15
桂枝15赤芍30炙甘草15
百合30乌药10香附8
4付，并嘱每晚9点服用肾气丸
反馈：药后第3天月经来潮，反酸消失，久行未见下腹坠胀，天气冷未外出跑步尚不知漏尿与否
逐条分析：
①患者40前后，尚不至于膀胱本衰而漏尿，故运动时少量漏尿乃是源于脾肾之气不厚，而卫气不固，肝气不足筋弱失控；兼见久行下腹坠胀是气陷腹胀，肝脾肾弱可知。
②晨起反酸，月经较以往延迟未至，知胆逆肝郁，胃气受犯，舌边翘色鲜红知肝气可堪疏泄。
王XX，女，.11.26
纳差，午后及夜间易潮热汗出，汗出后无明显畏寒，少许心慌，大便稀，尿频急，眠一般。近期较忙。
舌暗，苔白，根厚腻
脉细数，左关涩弱，右关浮
纹*45炙甘草30苍术15
桂枝10当归15炮附子10
*芪10白芍20巴戟天30
生山茱萸30泽泻30佩兰30
牡蛎30
6付
反馈：药后心慌、烦热汗出、尿频急消失，胃纳佳。
逐条分析：
①从脉象可定主病机，肝脉馁弱，整体细数故知病是虚劳，阳气不定，肝弱易动。
②在脉象基础上，午后（工作劳累）潮热汗出是肝虚病症，纳差大便稀是脾肾虚寒病症，尿频尿急舌根苔厚腻是虚寒生湿浊，心慌乃是阳气张心气不定
虚劳不足，温之以气，建中理中类方
林XX，女，.11.18
鼻塞5天，以夜甚，口干，咽喉有痰，干黏难咯，小腹时有坠痛，末经10月22日。
舌暗红干，苔薄
香附12柴胡6升麻6
白术30纹*30桂枝15
赤芍30炙甘草30大红枣30
玉竹15
3付
反馈：服一剂药，咽喉有痰明显减少，3剂药后，仅一点点鼻塞，咽喉无明显不适，小腹坠痛消失。服药期间大便黏，出现胃脘部疼痛。停药后胃脘疼痛消失，鼻塞逐渐消失。
逐条分析
①小腹坠痛，重点在坠字，定其病在肝脾，托举无力。
②咽干，鼻塞夜甚，结合①确定病机是肝脾生升清气不足，夹有肾气（卫气）不足
补中益气类方
王XX，男，.11.14
反复吐痰，咽喉不适，近2日少许咳嗽流涕，自服小柴胡颗粒后流涕消失，现咽痒作咳，口苦，口干不欲饮水，大便干结，3-4日1次，排便干结艰难，难入睡。
学业辛苦，耗眼劳神。
舌淡苔水滑，根厚腻（就诊前未饮水）
脉浮细，和缓有力
柴胡15*芩10鸡骨草15
黑枣15白术20玄参30
百合30冬花15干姜10
白僵蚕10红藤30
5付
反馈：药后咽痒咳嗽、流涕消失，大便顺畅，睡眠容易，口干苦消失。晨起及夜卧前仍咽喉不适感，频频吐痰，痰量少。
后续调理
小排骨1根
大葱取白，切茎后下煮15分钟
黑豆一把
每周2-3次
逐条分析：
①有个大背景：学业繁忙，劳神耗目，睡眠质量差，故而精血消耗较大，精神较疲倦，体力较差。
②纳差，口干不欲饮水，舌苔水滑，此是阴损及阳，承载阳气的阴分不足，阳气也受损
③口苦咽痒乃是肝胆气直直而上，又少津液，故见咽痒风象，难入睡。
④苔水滑，口干不欲饮水，在这里是脾虚不能运水液，而脾虚又缘于不断消耗伤阳，不断消耗脾胃阴液亏损不能承载阳气。
因而整体治疗思路是，在满足继续消耗的前提下，尽量不损害冬藏气机，所以最先要做的是通畅大便（阳明降机）、保障睡眠（生机孕育），其次才是使肝气外达解除郁气直上、使卫气充足解除咽喉不适时时吐痰（温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合）
对于大便睡眠恢复后，排骨养精血补肝气，黑豆益肾水，大葱葱白温肾气脾气肺气，这是一张类似于麻*附子细辛汤的食疗方，却阴阳并济，于冬天用正合时宜。
至于会不会造成冬不藏精，这个不会，“表证”一直不除，才是对冬藏精最大的阻碍。
朋友亲戚，女，.9.9
反复脐上疼痛、痛后作泻数年，甚则日泻十余次，易腹胀，纳差，较怕冷，汗出多，易受惊怔忡，夜尿6-8次，眠差
舌紫暗，苔白腻，唇色红
*参30炮附子10白豆蔻15
佩兰15当归10香附10
续断30菟丝子30生山茱萸30
5付
反馈：患者间断服用上方18付后方来复诊：现大便日2-3次，腹胀腹痛明显减少减轻，夜尿减少至3-4次，仍容易汗出，汗后怕风冷，小便短而热涩无疼痛，眠差。后续调理愈。
逐条分析
①中老年女性，病程久，病机复杂，往往有病理产物，苔白腻是有秽浊在内
②痛泻，纳差腹胀，怕冷，病在肝脾肾
③肾是孕育肝胆生机的地方，肝气馁弱，补肝至于还得顾肾。所谓少阳生于少阴。
朋友母亲，.9.7
近期晨起海水泳（水温温热），回家清洗浴室后汗出淋漓，平素颈项不适得到缓解，近二日偶发胸中气急、呼吸急促，偶有发冷，今日气急，频繁而剧烈，左腿酸重，腰酸，月经推迟9天未至，纳可，睡眠易醒，二便正常
舌淡紫边涎沫
当归30桂枝30白芍30
茯苓30生姜15炙甘草20
大红枣30紫菀15白术30
炮姜10
4付
反馈：药后胸中气急明显缓解，腿酸消失，仍腰酸，颈项不适。
原方易炮姜为干姜，加*参15克再服4付后，仅剩颈项不适与腰酸。
逐条分析
①虽有汗出，汗出淋漓则水气仍在表，病有“表证”，是心肝部表之气受抑。腿酸、偶有发冷是相应表现
②病急，突发气急乃是心肺气不开，非是虚劳旧患，故责之在表郁，心不部表，肝不敷和。
桂枝汤类方，理中汤类方。
郭XX，女，-12-26就诊（相当典型，故虽去年之案例，亦在此分析）
饮冷红酒后出现冷汗，头晕天旋地转感，现卧起则头晕眩明显，纳可，饭后易胀，眠可，正值月经第一天。
平素易胃胀，怕冷，胆小易惊，易忧虑。拍打背部可以减轻眩晕感。
面色黯黑水气状，有浮红
舌淡暗苔稍腻略滑
脉浮弦迟，按无力
炒菟丝子30川芎10柴胡8
升麻4太子参30白术30
泽泻15熟附子15巴戟天15
反馈：3付药后仅少许头脑不清醒，无明显晕
逐条分析：
①饮冷后出现眩晕冷汗，乃是饮冷伤脾，水气内生，困阻胆气
②起身明显，因为起身代表着“生”，此时胆气受阻碍，故头脑不清
③平素胃胀、怕冷、胆小、悲忧，皆是胆气虚寒之明证
④少阳根于少阴，需补肾
认真总结积极使用才是学到
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